治療的腹腔鏡下大動脈周囲リンパ節郭清（CAVING approach）

【背景】JCOG9501試験により胃癌における予防的大動脈周囲リンパ節(PAN)郭清の意義は否定されたが，PAN転移を有する症例での治療的PAN郭清の意義については定まっていない．PAN転移は遠隔転移であり，StageIVとなるが，近年，術前化学療法＋外科手術を組み合わせたPhase II試験(JCOG0405, JCOG1002)では5年生存率50%以上を得ており，集学的治療の一環としてPAN郭清が予後延長に寄与する可能性は十分にある．今後，外科手術にとって求められるものは低侵襲かつ合併症のない手術を提供することである．我々は腹腔鏡下PAN郭清を開発したので，その手技とPitfallを報告する．(Curative para-Aortic lymph node dissection ViaINfra-mesocolonic approach in laparoscopic Gastrectomy (CAVING approach))【方法】PAN郭清の範囲は16a2,16b1である．腹腔鏡下胃切除後，再建前に同じポート配置でPAN郭清を施行する．結腸間膜尾側より，IVC~左性腺静脈，左腎静脈～IMA根部まで後腹膜(Gerota筋膜)の腹側を広く露出する．その後，16b1lat, 16b1int, 16a2lat, 16a2intの順に郭清を行う．Kocher授動や膵脾の脱転は施行せず，膵体部の授動のみであることが本術式の特徴である．腹腔鏡手術の利点である尾側からの良視野を生かし，SMA根部までは膵尾側アプローチで郭清が可能であり，SMA根部頭側のみ膵頭側からアプローチする．日常的に行われる手術ではないので，不慣れな後腹膜の解剖や亜型(過剰腎動脈，左腎静脈に流入する腰静脈，右腎動脈から分岐する右下横隔動脈など)についての認識は必要となる．【結果】PAN郭清時間（中央値）：2時間22分，全出血量（中央値）:130ml，No.16a2/b1郭清リンパ節個数（中央値）：25個　【結語】Kocher授動や膵脾脱転を行わない腹腔鏡下PAN郭清は低侵襲であり，集学的治療の一つの選択肢となり得る．